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刑事附带民事起诉状  
   附带民事诉讼原告：
附带民事诉讼被告：
诉讼请求：
事实与理由：
此致
XX人民法院
附：刑事附带民事起诉状副本  份，证据目录及证据  份
 
                                  附带民事诉讼原告签名
年   月  日

（说明）
1、刑事附带民事起诉状是被害人或者被害人死亡、丧失行为能力时被害人的法定代理人、近亲属就被告人的犯罪行为遭受物质损失在刑事诉讼过程中提起附带民事诉讼时使用的文书。
2、当事人基本信息写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式。
3、诉讼请求写明请求赔偿的具体内容。
4、事实与理由写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果以及追究被告人的刑事责任和要求赔偿的法律依据。
5、附带民事起诉状副本按对方当事人的人数提交。
6、证据目录写明提交的所有证据。
7、附带民事起诉状尾部写明日期，并由原告或者法定代理人签名。